Вопрос
Нам важно ваше мнение!

Помогите нам стать лучше - выберите Ваш вариант ответа на вопрос о представляемых услугах компании.

г. Тверь
Новая лаборатория
Безупречноекачество
Связаться с нами 4822 55-05-05
Ваш город:
г. Тверь
  • г. Тверь
  • г. Вышний Волочек
  • АКЦИЯ «БУДЬ ЗДОРОВ!»

    скидка 20% на анализы

     

    Акция распространяется на клинические
    и биохимические исследования

     

    ГОТОВЫЙ РЕЗУЛЬТАТ УЖЕ ЧЕРЕЗ 3 ЧАСА!

    Узнать подробнее

Проблемы репродуктивного здоровья у мужчин

Этиология мужского бесплодия разнообразна. Причины, приводящие к нарушению сперматогенеза, целесообразно разделять  на основные, наиболее часто  встречающиеся, и дополнительные, имеющие как самостоятельное значение, так и в сочетании с основными факторами.

Основные причины мужского бесплодия

  1. -Варикоцеле.
  2. -Инфекционно-воспалительные заболевания гениталий.
  3. -Патозооспермия неустановленной этиологии.
  4. -Изолированные нарушения семенной жидкости.
  5. -Иммунологическое бесплодие.
  6. -Врожденные аномалии развития (крипторхизм, монорхизм, гипоспадия, эписпадия и др.)
  7. -Системные заболевания (туберкулез, цирроз печени, хроническая почечная недостаточность, хронические заболевания дыхательных путей, диабет, инфекционный паротит, осложненный орхитом и т.д.).
  8. -Хирургические вмешательства по поводу: паховой грыжи, гидроцеле, стриктуры уретры, операций на мочевом пузыре, симпатэктомии и т.д.
  9. -Некоторые виды терапевтического лечения: лучевая, гормоно- и химиотерапия, применение транквилизаторов и гипотензивных препаратов, сульфаниламидов, производных нитрофурана, наркотиков.
  10. -Сексуальные и эякуляторные нарушения.
  11. -0бструктивная азооспермия.
  12. -Некрозооспермия.
  13. -Эндокринные формы бесплодия:

а) гипергонадотропный гипогонадизм (первичный)

б) гипогонадотропный гипогонадизм (вторичный)

в) нормогонадотропный гипогонадизм

г)   гиперпролактинемия

   д) тестостерондефицитные состояния

  1. -Хромосомная патология.

 

Дополнительные причины мужского бесплодия

-Привычные интоксикации: злоупотребление алкоголем и никотином.

-Профессиональные вредности: контакт с органическими и неорганическими веществами, воздействие  ионизирующей радиации.

  1. -Тепловой фактор: работа в условиях высоких и низких температур, длительное лихорадочное состояние с повышением температуры тела больше 38°С.
  2.  
  3. -Травма органов мошонки.
  4.  
  5. -Психологическое бесплодие (конфликтные ситуации в межличностных отношениях).
  6.  
  7. -Алиментарный фактор.
  8.  

-Полиэтиологичность мужского бесплодия и разнообразие клинических проявлений заболевания, обуславливают проблемы, связанные с разработкой классификации. Большинство клиницистов различают:

1)    секреторное бесплодие, обусловленное врожденной и приобретенной патологией;

2)    экскреторное бесплодие, обусловленное нарушением транспорта сперматозоидов по семявыносящим путям;

3)    сочетанное бесплодие, когда секреторная недостаточность половых желез сочетается с обструктивным, иммунологическим или воспалительным процессами;

4)    иммунологическое

5)    относительное бесплодие.

Имеются работы, где для удобства ориентации в причинах мужского бесплодия по отношению к основному органу репродуктивной системы — яичку, причины систематезированы как претестикулярные, тестикулярные и посттестикулярные.

Однако в настоящее время признана классификация, разработанная ВОЗ (1992) совместно с сотрудничающими Центрами репродукции и построенная на изучении причинных факторов.

 

 Диагностические категории мужского бесплодия по данным ВОЗ

Код

 

Код

 

01

 психосексуальные     расстройства

09

 инфекции гениталий

02

 причин бесплодия не выявлено

10

 иммунологический фактор

03

 изолированная патология семенной плазмы

11

 эндокринные причины

04

 ятрогенные причины

12

 Идиопатическая олигозооспермия

05

 системные заболевания

13

 идиопатическая астенозооспермия

06

07

 врожденные аномалии половой системы

14

 идиопатическая тератозооспермия

 

 

 приобретенные тестикулярные нарушения

15

 обструктивная азооспермия

08

 варикоцеле

16

 идиопатическая азооспермия

 

Сумма представленных причин указывает на полиэтиологичность мужской инфертильности и на трудности в диагностике, когда в каждом отдельном случае необходимо параллельное исключение какого-либо числа факторов  и  выявление  главных  нарушений,  имеющих  истинно  причинное значение для бесплодной супружеской пары. При этом клиническая ситуация в каждом отдельном случае может быть осложнена наличием нескольких факторов каждого из супругов.

Высокая частота нарушения фертильности мужчин требует обязательного проведения диагностики каждого пациента по специально разработанному протоколу (алгоритму), независимо от показателей его репродуктивной функции в анамнезе.

 

АЛГОРИТМ И МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Успех терапии бесплодия в браке зависит от тщательности обследования обоих супругов и точности установленного диагноза. Известно, что для выяснения причин бесплодия супруги должны посетить врача не менее 4-6 раз и это обследование занимает достаточно длительный период, в некоторых случаях, в среднем, от 3 до 6 месяцев.

Клиническая часть алгоритма включает изучение истории болезни, семейного анамнеза и наследственности пациентов, а также данных физикального осмотра и урогенитального обследования. Далее оценивается сексуально-эякуляторная функция и выполняется анализ спермы, являющийся достаточно объективным методом для характеристики фертильности пациента.

При оценке режима половой жизни следует учитывать следующие факторы. Частые половые контакты приводят к ухудшению оплодотворяющей способности эякулята за счет уменьшения количества и появления незрелых форм сперматозоидов. Редкие половые сношения способствуют увеличению количества сперматозоидов, но снижается процент подвижных форм. В связи с этим в бесплодном браке нормальный ритм сексуальной жизни должен соответствовать 2-3 дням полового воздержания, являющийся оптимальным сроком для восстановления нормальных показателей спермы.

Мужчин с адекватной сексуально-эякуляторной функцией и нормальными показателями спермограмм следует считать фертильными и диагноз соответствует нормозооспермии.

У пациентов с патозооспермией анализ эякулята оценивают следующим образом. Ненормальная семенная жидкость, характеризующаяся агглютинацией сперматозоидов, снижением объема эякулята, лейкоцитоспермией или нарушением вязкости и разжижением, соответствует диагнозу - изолированные нарушения семенной жидкости. Наличие АСАТ расценивается как иммунологическое бесплодие. По данным алгоритма, при ненормальной характеристике сперматозоидов, обследование пациентов заключается в поиске причинных факторов, возможно оказавших влияние на его фертильность. Такими причинами могут быть: ятрогенный фактор (лучевая, гормоно- и химиотерапия, операции на мочеполовых органах), системный фактор (туберкулез, цирроз печени, сахарный диабет, хронические заболевания дыхательных путей, влияние окружающей среды, профвредности и вредные привычки), врожденные и приобретенные аномалии половой системы, варикоцеле, инфекции гениталий, эндокринное бесплодие. При неустановленных факторах патозооспермию классифицируют как идиопатическую (необъяснимую) олиго-, астено- или тератозооспермию.

В случае отсутствия сперматозоидов в эякуляте проводится дифференциальная диагностика между первичной и вторичной (обтурационной) азооспермией. Нормальный объем яичек и нормальные показатели концентрации гонадотропинов в крови свидетельствуют в пользу обтурационной  азооспермии,  а ненормальный  им объем (гипогонадизм) и высокий уровень ФСГ и ЛГ соответствует первичной азооспермии. Однако окончательный диагноз обтурационной азооспермии ставится только после получения результатов тестикулярной биопсии.

Таким образом, рассматривая в алгоритме структуру мужского бесплодия с позиций классификационных причинных факторов, традиционных для медицинской науки, получены 14 основных диагностических категорий, 13 из которых могут быть причиной бесплодия в браке при ненарушенной фертильности жены.

Следует отметить, что применение данного алгоритма позволяет сократить время обследования пациентов, материальные затраты за счет исключения малоинформативных и ненужных исследований, а в конечном итоге - установить клинически обоснованный диагноз.

Методы диагностики мужского бесплодия включают:

Клинические:

·    первичный опрос (сбор анамнеза)

·  общее медицинское обследование

·  урогенитальное обследование

·  обследование терапевтом, генетиком, сексопатологом (по показаниям)

Лабораторно-диагностические:

·      спермограмма

·   определение АСАТ

·   оценка АР

·   определение СР-теста

·   цитологию секрета простаты и семенных пузырьков

·   исследование на хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, ЦМВ, ВПГ

·   бактериологический анализ спермы

·   УЗИ органов малого таза

·   УЗИ щитовидной железы

·    термографию органов мошонки (дистанционная или контактная)

·   гормональный скрининг (ФСГ, ЛГ, Т, ПРЛ, Е2, ТТГ, Т3, Т4, антитела к пероксидазе тиреоцитов и тиреоглобулину)

·      медико- генетическое исследование

·   рентгенологические и томографические методы: рентгенография черепа, почечная флебография

·      компьютерная и магнитно-резонансная томография

·   тестикулярная биопсия.

 

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Клинические методы диагностики основаны на изучении данных анамнеза (жизни и истории заболевания), физикального и урогенитального обследования, при этом оценивают первичное или вторичное бесплодие, его продолжительность, предшествующее обследование и лечение. Особое внимание уделяется семейному анамнезу и наследственности, возрасту родителей пациентов при их рождении, наличию заболеваний, в том числе эндокринным у ближайших родственников, инфекционно-воспалительным, хирургическим вмешательствам по поводу аномалий развития половых органов (крипторхизм, эпи- и гипоспадия), а также профессиональным вредностям и некоторым видам терапевтического лечения, влияющим отрицательно на сперматогенез.

Сексуальную и эякуляторную функции оценивают следующим образом: если средняя частота вагинальных сношений составляет 2-3 раза в неделю, она регистрируется как нормальная. Эрекция считается адекватной, если она была достаточной для выполнения вагинального сношения. Эякуляция характеризуется как адекватная, если она происходила интравагинально. Анэякуляция, преждевременная эякуляция (до интромиссии), экстравагинальная эякуляция фиксируется как неадекватные.

При оценке соматического статуса обращают внимание на своевременное конституциональное и половое развитие, определение типа телосложения, массо-ростового коэффициента. Вторичные половые признаки и гинекомастию классифицируют по стадиям J. Tanner, нормальную массу тела и рост по нормограммам.

Урогенитальный статус включает осмотр и пальпаторное исследование органов мошонки с указанием положения, консистенции и размеров яичек, придатков и семявыносящих протоков. При этом учитывают, что нормальные размеры яичка соответствуют 15 мл и больше и определяются с помощью орхидометра Прадера. Обследование органов мошонки с определением объема яичек играет решающую роль в оценке фертильности, поскольку проведенные исследования показали наличие прямой зависимости между их размером и качеством сперматогенеза. Более того, известно, что только при нормальном объеме яичек, возможна адекватная продукция половых клеток. Как правило, размеры тестис обусловлены этнической принадлежностью и в большей степени зависят от роста мужчин. Макроорхия не является отклонениями от нормы, но требует проведения дифференцированной диагностики с опухолевым процессом, гидроцеле и кистой яичка.

 

ВАРИКОЦЕЛЕ

Варикоцеле диагносцируется и классифицируется:

По степени изменения варикозного расширения семенного канатика, определяемое в ортостазе:

·         субклиническая степень варикоцеле выявляется с помощью скротальной термографии, допплеровской ультрасонографии или почечной флебографии;

·         варикоцеле I степени определяют пальпаторно с использованием приема  Вальсальвы;

·         варикоцеле II степени выявляют пальпаторно без приема Вальсальвы;

·         варикоцеле III степени определяют визуально и пальпаторно;

По локализации:

·                   левостороннее;

·                   правостороннее;

·                   двухстороннее.

По состоянию сперматогенной функции:

·         с нарушением сперматогенеза;

·         без нарушения сперматогенеза.

Повышенный интерес урологов к варикоцеле (varico - расширение, cele -быстро) или варикозному расширению вен семенного канатика обусловлен различными причинами. Во-первых, это заболевание довольно часто встречается у мужчин, составляя в общей популяции 10-16%. При этом, в 30-40% варикоцеле диагностируется среди пациентов с нарушенной фертильностью. Во-вторых, как известно, существует тесная связь между мужским бесплодием и варикоцеле, что представляет собой важную проблему, как в медицинском, так и в социальном аспекте.

Этиология и патогенез варикоцеле полностью не изучены, также как и механизм влияния его на сперматогенез. Существующие различные гипотезы объясняют патологическое воздействие варикоцеле на сперматогенез следующим образом: 1) венозным застоем, снижающим перфузию яичка кровью и способствующему возникновению ишемии и гипоксемии; 2) изменением температурного режима яичка; 3) попаданием в венозную систему и артериолы яичка вазоактивных веществ (норадреналина), вызывающих спазм сосудов и ишемию органа; 4) нарушением функций клёток Сертоли и атрофией семенных канальцев; 5) повреждением гематотестикулярного барьера, создающее условия для развития аутоиммунного процесса; 6) механизмом сдавления расширенных вен гроздьевидного сплетения на семявыносящие пути и яичко.

Клиническое течение варикоцеле довольно разнообразно и индивидуально, однако условно его можно разделить на три стадии.

При первой стадии больные жалоб не предъявляют или реже они обращают внимание на неприятные ощущения в области мошонки, тянущие боли в яичках, паховых областях, которые появляются и усиливаются при ходьбе, физической нагрузке или половом возбуждении. Перечисленные расстройства в положении лежа исчезают. Визуально мошонка не деформирована и расширенные вены не определяются.

При второй стадии указанные жалобы более выражены. При физической нагрузке боли усиливаются и иррадиируют вниз живота, в поясничную область, зону иннервации n.spermatici, приобретая характер невралгии. При левостороннем варикоцеле левая половина мошонки больше правой за счет расширенных и извитых вен. Семявыносящий проток и яичко чаще всего изменены. В этой стадии варикоцеле определяется пальпаторно с использованием приема Вальсальвы.

При третьей стадии боли носят постоянный характер и беспокоят пациента даже в состоянии покоя. Отмечается значительное расширение вен мошонки на стороне поражения, определяемого визуально и пальпаторно. Вены узловато расширены, с признаками флебита и тромбофлебита. Иногда наблюдается изменение консистенции и размеров яичка. В ряде случаев расширение вен может привести к атрофии тестис и снижению половой функции.

Варикоцеле занимает второе место среди причин мужского бесплодия, при этом чаще всего выявляется левосторонняя патология (83,6%) и гораздо реже правосторонняя и двусторонняя. Такая частота объясняется анатомическими особенностями. Как известно, v.spermatica interna sinistra впадает в почечную вену под углом 90°, a v. spermatica interna dextra - в полую вену под острым углом. Такое расположение сосудов является причиной для развития затруднения кровообращения, в основном, на левой стороне.

При изучении нами данного заболевания особое внимание было уделено состоянию  сперматогенной  функции,  частоте  и  характеру ее нарушения  в зависимости от степени варикоцеле. У мужчин с такой патологией главными нарушениями  сперматогенеза являются  астено-  и  олигозооспермия.  Другие изменения,  как азооспермия  и тератозооспермия, встречаются в небольшом проценте случаев и характерны для 2 и 3 степени расширения вен семенного канатика.

Для   оценки   роли   температурного   фактора   в     развитии    нарушений сперматогенеза  и  диагностики  скрытых  форм  субклинического   варикоцеле проводят    исследование    с    помощью    дистанционного    тепловизора    или контактной термографической пластины. Анализ результатов термометрии в контрольной группе показывает, что в норме симметричные участки мошонки имеют   одинаковую   температуру   с   незначительной     термоасимметрией   в пределах 0,4-0,5°С. Термометрия у пациентов с варикоцеле позволяет выявлять зоны     гипертермии     мошонки,     соответствующие      месту     расположения варикозных  вен  с температурой  на   1-3°С  выше по   сравнению   с другими участками.

Варикоцеле может приводить к снижению сперматогенной функции и уменьшению объема яичка на стороне поражения. Таким образом, инфертильное состояние мужчин с данной патологией продолжает оставаться одной из актуальных в урологии и требует дальнейшего изучения как одна из причин нарушения репродуктивной функции.

Для оценки состояния придаточных половых желез выполняется ректальное пальцевое исследование предстательной железы и семенных пузырьков, которые в норме не пальпируются.

 

ЛАБОРАТОРНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Исследование спермы. Важнейшим методом в оценке функционального состояния половых желез и плодовитости мужчин является спермограмма. Относительно высокая стабильность показателей сперматогенеза для каждого индивидуума позволяет ограничиться одним анализом спермы при условии нормозооспермии. При патозооспермии анализ выполняется дважды с интервалом в 7-21 дней и с половым воздержанием 3-7 дней. Если результаты двух исследований резко отличаются друг от друга, выполняется третий анализ. Применение прерванного полового сношения или обычного латексного презерватива для получения эякулята недопустимо. Проба, собранная не полностью, не анализируется. Все манипуляции с хранением и транспортировкой спермы осуществляется при температуре не ниже 20°С и не выше З6°С. Для правильной интерпретации фертильности пациента из двух спермограмм подлежит оценке результат с более высокими показателями. При этом учитывают, что самым высоким дискриминационным значением фертильности спермы является подвижность сперматозоидов.

 

Нормативные показатели фертильности спермы

Характеристика сперматозоидов

 Концентрация

 >20,0х 106/мл

 Подвижность

 > 25% категории "а" или

> 50 % категории "а" + "в"

 Морфология

 > 30% нормальных форм

 Жизнеспособность

 > 50% живых сперматозоидов

 Агглютинация

 Отсутствует

 МАР-тест

 <50% подвижных сперматозоидов, покрытых антителами

 Характеристика семенной плазмы

 Объем

 > 2,0 мл

  рН

 7,2-7,8

 Вид и вязкость

 Нормальные

 Разжижение

 < 60 минут

 Лейкоциты

 < 1,0 х 106/мл

 Флора

 отсутствует или < 103 КОЕ / мл

 

Подвижность сперматозоидов оценивают по четырем категориям:

а - быстрое линейное прогрессивное движение;

в - медленное линейное и нелинейное прогрессивное движение;

с - прогрессивного движения нет или движение на месте;

d - сперматозоиды неподвижны

 

В   руководстве  ВОЗ   по  диагностике  и  лечению  бесплодия   в  браке, рекомендована следующая терминология при оценке анализа спермы:

нормозооспермия   - нормальные показатели спермы

олигозооспермия    - концентрация сперматозоидов<20,0 х 10б/ мл

тератозооспермия  - нормальных форм сперматозоидов <30% при нормальных показателях количества и подвижных форм

астенозооспермия  - подвижность сперматозоидов <25% категории "а" или
                                   <50% категории "а" + "в"; при нормальных показателях количества и морфологических форм

олигоастенотерато-  - сочетание 3-х вариантов патозооспермии            

азооспермия           - сперматозоидов в сперме нет

аспермия                 - объем спермы = 0,0 мл

 

При отсутствии спермы и наличии оргазма выполняется исследование посторгазменной мочи после центрифугирования в течение 10 минут со скоростью 1500 оборотов/мин для выявления в ней сперматозоидов. Наличие их свидетельствует о ретроградной эякуляции.

Биохимическое исследование спермы. Данный анализ проводится для изучения морфологических и физиологических свойств семенной жидкости, что важно в оценке патологии сперматогенеза. Практическое значение получило определение в сперме лимонной кислоты, кислой фосфатазы, ионов цинка, фруктозы. Секреторная функция простаты изучается по содержанию лимонной кислоты, кислой фосфатазы и цинка. Отмечена четкая корреляция между этими показателями, поэтому следует определять только два: лимонную кислоту и цинк. Функция семенных пузырьков оценивается по содержанию фруктозы.  Это исследование особенно важно выполнять при азооспермии, когда низкий  уровень фруктозы,  рН  и  ненормально  высокое  содержание лимонной кислоты указывает на врожденной отсутствие семенных пузырьков.

Приняты следующие нормативные показатели: 1)цинк (общий) -2,4 мкмоль или больше; 2) лимонная кислота -10,0 ммоль/л или больше; 3)фруктоза -13,0 ммоль/л или больше.

 

ИНФЕКЦИОННЫЙ  СКРИНИНГ

Воспалительный процесс репродуктивной системы является одной из частых причин мужского бесплодия. Высокая частота инфекции гениталий в браке обусловлена распространенностью воспалительного процесса, возможностью длительного бессимптомного поражения половых желез и имеющего часто хроническое и рецидивирующее течение. Проведение инфекционного скрининга основывается на выполнении следующих исследований: цитологического анализа отделяемого уретры, секрета простаты и семенных пузырьков, бактериологического анализа спермы и секрета простаты: диагностики хламидий, микоплазм, уреаплазм, ЦМВ, ВПГ. Косвенными признаками, указывающими на инфекцию гениталий, являются: изменение нормального объема спермы, нарушение подвижности и агглютинация сперматозоидов, отклонения в биохимических показателях секрета половых желез.

Инфекционный процесс и его осложнения могут воздействовать изолированно или последовательно на различные органы мочеполовой системы: предстательную железу, семенные пузырьки, семявыносящие протоки, яички и их придатки. Инфекция часто приводит к возникновению хронического воспалительного процесса в половых железах, вызывающего токсическое воздействие на сперматогенный эпителий, нарушение гематотестикулярного барьера, реологических свойств и химических компонентов семенной жидкости, появление АСАТ. В патогенезе воспалительных заболеваний, чаще всего проявляющихся в виде простатовезикулита, большую роль играют ИППП. Установлена большая частота бессимптомных и субклинических форм воспалительного процесса, вызываемого хламидиями, уреаплазмами и микоплазмами. Такие формы воспалительных заболеваний наиболее опасны с точки зрения возникновения бесплодия, т.к. с момента инфицирования до обращения к врачу по поводу отсутствия детей в семье, проходят годы, в течение которых инфекция не диагностируется и не лечится. В результате этого, нарушение репродуктивной функции у мужчин может быть обусловлено обструкцией семявыносящих протоков, а у женщин – непроходимостью маточных труб и спаечным процессом в малом тазу.

Выделяют различные патогенетические механизмы влияния инфекции на физиологию репродуктивного процесса:

1. Нейрогенные расстройства:

  • болевой синдром;
  • нарушение функции мочевого пузыря;
  • ЭД.

2.Инфертильность:

·      подавление сперматогенеза за счет токсического влияния   микроорганизмов и их продуктов жизнедеятельности;

·      нарушение количественного и качественного состава семенной жидкости как следствие изменения секреторной функции половых желез;

·      воспаление и склероз обуславливают деструктуризацию клеток и обструкцию семявыносящих протоков;

·      иммунологическое бесплодие как следствие активации иммунной системы (агглютинация, наличие АСАТ).

Влагалищная трихомонада колонизирует и в половых путях мужчин, проявляясь различной симптоматикой вплоть до гематоспермии и эпидидимита. Однако, чаще всего заболевание у мужчин протекает бессимптомно. Присутствие этого микроорганизма может быть связано с мужским бесплодием, а его наличие в сперме вызывает нарушение подвижности и жизнеспособности сперматозоидов. Механизм влияния данной инфекции на фертильность обусловлен созданием благоприятных условий для появления других инфекционных агентов в половых путях, а также возможным уменьшением содержания фруктозы в сперме, реализуемое посредством изменения ее метаболизма.

Косвенными признаками, подтверждающими воспалительный процесс, являются изменения нормального объема спермы, нарушение подвижности и агглютинации сперматозоидов, увеличение рН и времени разжижения спермы, а также отклонения в биохимических показателях секрета половых желез по данным этих маркеров – лимонной кислоты, цинка и фруктозы.

У всех мужчин с симптомами инфекционно-воспалительного процесса или патозооспермией следует проводить полное обследование на все виды инфекций.

 

Иммунологическое обследование.

Иммунодиагностика с выявлением АСАТ класса G, А, и М в сыворотке крови или сперме выполняется с помощью различных тестов методами спермоагглютинации и спермоиммобилизации.

Наиболее часто для определения состояния антиспермального  иммунитета у мужчин применяется MAP - тест и как вспомогательный метод - АР.

 MAP —тест (реакция смешивания иммуноглобулинов).

 Широкое применение из-за высокой информативности, достоверности и простоты выполнения получил МАР-тест – метод определения процента сперматозоидов, покрытых АСАТ с оценкой их локализации на поверхности при фазоконтрастной микроскопии (прямой тест). С помощью данного метода, рекомендованного ВОЗ как основного для клинического применения, возможно определение Ig двух классов – G и А. Показатель < 50% рассматривается как нормальное значение МАР-теста. Показатель > 50% подвижных сперматозоидов, покрытыми антителами, является основанием для постановки диагноза – иммунологическое бесплодие. При значительном снижении подвижности сперматозоидов (< 20%), некрозооспермии или азооспермии АСАТ определяют с использованием спермы донора (непрямой тест).

Для определения АСАТ в биологических жидкостях рекомендован объективный, высокочувствительный метод – проточная цитофлуорометрия. Он позволяет выявить АСАТ трех классов – IgG,IgA и IgM, определить процент сперматозоидов, покрытых антителами с местом их локализации на сперматозоидах и осуществлять контроль за эффективностью проводимого лечения.  

 

Гормональное обследование.

Для выявления эндокринных нарушений и уточнения генеза бесплодия необходимо определение концентрации следующих гормонов в плазме крови: стероидных - тестостерона, эстрадиола (Е2), белковых - ФСГ, ЛГ, пролактина и желательно ГСПГ.

С целью получения достоверных результатов уровня гормонов у мужчин забор крови выполняется в утренние часы (с 9.00 до 11.00), позволяющего исключить влияние циркадианного ритма гормонообразования и при половом  воздержании  не менее 2-3-х дней. Не рекомендуется перед исследованием проводить какие-либо медицинские манипуляции.

Полученные      результаты      гормонального      обследования      должны соответствовать    предполагаемому    диагнозу    или   анализ    крови    следует повторить.

Достоверным показателем андрогенной функции половых желез является диагностика уровня тестостерона, как «супергормона», обладающего наиболее важным специфическим и общим действием на мужской организм. Наиболее часто определяют концентрацию общего тестостерона и гораздо реже - свободного тестостерона. Однако именно последний взаимодействует с рецепторами и обладает наибольшей биологической активностью.     Поэтому    знание уровня свободного тестостерона выявлению различных гормонально-поведенческих корреляций и объективной оценки эффективности    гормонотерапии.   

Показанием    для исследования   концентрации   тестостерона   в   крови служат клинические   проявления гипогонадизма,    гипоандрогении,    патозооспермия,    различные    нарушения сексуальной функции и климактерический синдром. Знание уровня тестостерона позволяет определять целесообразность ЗГТ и контролировать ее эффективность.

Определение    уровня    ФСГ    в    крови    у    мужчин    проводится    для дифференциальной диагностики различных форм гипогонадизма, с олиго- или азооспермией при нормальном или не нормальном объеме яичек. Нормальная концентрация   ФСГ   в   крови   при   отсутствии   других   причин   нарушения    сперматогенеза может свидетельствовать об обструкции семявыносящих путей. Однако     нельзя     исключить     в    этих     случаях     нарушение     созревания  сперматозоидов     на     различных     стадиях     сперматогенеза.     Повышение концентрации ФСГ, как правило, свидетельствует о серьезных изменениях в продукции половых гамет, включая так называемый «синдром одних клеток Сертоли» или наличие блока созревания сперматоцитов на ранней и поздней стадиях (сперматоциты I-II). У пациентов с признаками гипогонадизма высокий уровень ФСГ     может     быть     следствием     первичной     тестикулярной недостаточности с нарушением функций клеток Лейдига. При нормальных  значениях ФСГ гипогонадизм может быть обусловлен функциональным  поражением ГГТС или опухолью гипофиза. Знание концентрации ФСГ имеет прогностическую  ценность для  больных с варикоцеле и  патозооспермией,  поскольку при повышенных значениях восстановление фертильности после операции не высока.

Целесообразность определения ЛГ в крови заключается в выявлении соотношения ЛГ/Т, что будет указывать на резистентность клеток Лейдига и на плохой прогноз терапии бесплодия.

Показанием для измерения уровня пролактина в крови является ЭД, клинические признаки гиперпролактинемии и гипоандрогении. Рекомендуется при высоких значениях пролактина исследование повторить для исключения ложно-позитивных результатов, т.к. визит к врачу или процедура забора крови может спровоцировать его повышение.

Определение концентрации Е2 в крови проводится пациентам с гинекомастией, которая может наблюдаться при опухолях надпочечников или яичек.

Базальный (фоновый) уровень гормонов чаще характеризует наличие какого-то заболевания, но он не всегда позволяет определить характер эндокринных нарушений. Поэтому включение в таких случаях дополнительных специальных методов диагностики при эндокринных нарушениях дает возможность оценить состояние различных звеньев репродуктивной системы, уточнить уровень поражения и разграничить патологию и варианты физиологической нормы.

 

Проба с ХГ. Биологическая активность чХГ сходна с таковой ЛГ, поэтому при введении чХГ происходит стимуляция клеток Лейдига и повышение продукции тестостерона. Существует много модификаций пробы, но ее клиническое значение сводится к уточнению эндокринной активности гонад. Проба проводится для дифференциальной диагностики первичного (отрицательная проба) и вторичного (положительная проба) гипогонадизма и оценки резервной функции яичек. Пациенту вводится внутримышечно в течение 3 дней подряд чХГ (прегнил) по 1500 ЕД. Кровь для исследования берется на следующий день после последней инъекции. Повышение уровня тестостерона в крови на 30-50% и больше оценивается как положительный результат и свидетельствует о хорошем функциональном состоянии яичек.

Тест с ЛГ-РГ. Синтетический гонадотропин - рилизинг-гормон (гонадолиберин) широко используется в исследовательской практике в диагностических и лечебных целях. В норме при проведении функциональной нагрузки введение ЛГ-РГ приводит к увеличению уровней ЛГ и ФСГ в крови в несколько   раз,   пропорционально   их   исходному   уровню.   При   серьезных тестикулярных    нарушениях    с    тенденцией    к    высоким    концентрациям гонадотропинов   применение   данного   теста   не   целесообразно.   Однако,   у пациентов,    не    имеющих    ярко    выраженных    клинических    проявлений тестикулярной недостаточности, введение ЛГ-РГ может привести к увеличению концентрации ФСГ и ЛГ, что свидетельствует в пользу сохраненной резервной функции гонад.     У     больных    с     гипофизарной     и     гипоталамической недостаточностью содержание гонадотропинов после стимуляции гормоном ЛГ-РГ обычно снижается или остается на базальном уровне. Поэтому в ряде случаев тест   с  ЛГ-РГ   следует   рекомендовать   для   выявления   мужчин   с дефицитом  гонадотропинов, когда показано лечение данными препаратами.

 

Определение эстрогенной насыщенности организма. Данное исследование проводится но оценке   уровня Е2 в плазме крови и по количеству эпителиальных клеток в  моче. Считается, что у здоровых мужчин в  1  мм3  осадка мочи содержится   50-60   эпителиальных   клеток.   При   нарастании   эстрогенных гормонов их количество значительно увеличивается. Повышение эстрогенной насыщенности   при  лечении   свидетельствует  о   неадекватности  терапии   и отрицательно сказывается на клиническом течении заболевания.                                                                                                                                          Важное значение в определении объема гормонального скрининга и выбора тактики лечения эндокринопатий имеет четкое представление о характеристике и физиологическом действии гормонов мужской репродуктивной системы (МРС). В связи с этим в таблице представлены данные корреляционной активности отдельных звеньев системы ГГТС, которая осуществляется с помощью положительных и отрицательных связей по иерархическом типу.

 

Характеристика и физиологическое действие гормонов в мужском организме

Гормон

 

Место синтеза

Действие

ЛГ-РГ

гипоталамус (пульсирующая секреция)

Стимуляция синтеза ФСГ и ЛГ

ФСГ

гипофиз (пульсирующая секреция)

Стимуляция клеток Сертоли, участие в сперматогенезе

ЛГ

гипофиз (пульсирующая секреция)

Регуляция биосинтеза тестостерона в клетках Лейдига, участие в сперматогенезе

ПРЛ

1 1 .

гипофиз (пульсирующая секреция)

Потенциальная поддержка действия ЛГ на клетки Лейдига, участие в сперматогенезе

Т

 

клетки Лейдига, экстражелезы, надпочечники

Формирование вторичных половых признаков, стимуляция сперматогенеза, регуляция половой потенции

Е2

 

ароматизация из Т и андростендиона,

 

20-25% секреция клетками Лейдига

Регуляция секреции и контроль за биоактивностью ЛГ

Ингибин

         Клетки Сертоли

Подавление секреции ФСГ

Активин

           Клетки Лейдига

Стимуляция секреции ФСГ

 

Медико-генетическое обследование

 Показанием для проведения такого рода обследования являются различные отклонения в показателях спермы: олиго-, терато-, азооспермия или их сочетание. Материалом для исследования служит кровь, эякулят и/или биоптат яичка. В этом случае изучается кариотип соматических клеток, позволяющий определить числовые и структурные аномалии. Цитогенетический и морфологический методы позволяют оценить характер и степень изменений на различных стадиях сперматогенеза, определить тактику ведения супружеских пар и уменьшить риск рождения детей с наследственной патологией.

Инструментальная диагностика

Термографический анализ органов мошонки, позволяющий выявлять субклинические стадии варикоцеле и контролировать эффективность хирургического лечения, проводят с помощью специальной термографической пластины или дистанционного тепловизора. У больных с варикоцеле при термографии отмечается термоасимметрия правой и левой половины мошонки в пределах от 0,5° до 3,0°С на стороне варикозного расширения вен. Данный метод также позволяет устанавливать температурные соотношения при гидроцеле, паховой грыже, воспалительных заболеваниях органов мошонки. Ультразвуковое исследование выполняется для оценки анатомо-функционального состояния простаты и семенных пузырьков желательно с помощью трансректального датчика. Следует использовать приборы с трехмерной эхографией (3D). Допплерометрия и цветное допплеровское картирование может использоваться как самостоятельно, так и дополнительно для более точной диагностики.

УЗИ щитовидной железы и определение ее функции по гормонам Тз, Т4, ТТГ в крови выполняют пациентам с подозрениям на узловой токсический зоб или на его диффузное увеличение, а также при других заболеваниях.

Рентгеновское и томографическое исследование. Для исключения первичных нарушений в гипоталамусе и/или в гипофизе при гиперпролактинемии или гипоталамо-гипофизарной недостаточности проводят рентгенографию черепа, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. При рентгенографии черепа обращается внимание на гиперпневматизацию пазух основной кости, пальцевые вдавления, усиление сосудистого рисунка, увеличение размеров турецкого седла, смещение его спинки кзади и эрозию сфеноидальных синусов. Различные виды томографического исследования приобретают все большее значение в диагностике патологии гипоталамо-гипофизарной области и становятся методом выбора при обследовании пациентов ввиду явного преимущества перед рентгеновским исследованием.

 

ЭНДОКРИНОПАТИИ

Особый интерес, как причина нарушения МРС представляет эндокринная патология, приводящая к снижению генеративной и копулятивной функций. Эндокринопатии, приводящие к различным нарушениям МРС, составляют 5-25%.   

Поскольку эндокринопатии, представленные в классификации, играют важную роль в нарушении МРС, им будет дана отдельная клиническая характеристика.

Различные варианты гипогонадизма

1) Гипергонадотропный гипогонадизм

§  Врожденный: анорхия, синдром Клайнфельтера, мужской синдром Шерешевского-Тернера,синдромы: Нунана, Рейнфенштейна (неполной маскулинизации), Дель-Кастилло  (отсутствие герминативных клеток).

§  Приобретенный:  орхит (эпидемический  паротит,  туберкулезный); хирургическое удаление, травма и радиационное облучение яичек.

Первичный гипогонадизм развивается в результате непосредственного поражения яичек патологическим процессом. Причины первичного гипогонадизма могут быть врожденные и приобретенные. К врожденной патологии гонад относятся дисгенезия семенных канальцев (синдром Клайнфельтера), дисгенезия и аплазия гонад, аплазия зародышевой ткани. Приобретенные нарушения функции яичек возникают вследствие их травмы, хирургической кастрации, туберкулеза, осложнений после орхита на почве острых инфекционных заболеваний ИППП, действия ионизирующей радиации. В основе патогенеза первичного    гипогонадизма    лежит    недостаточная продукция андрогенов   яичками,   т.е   гипоандрогения.   В   результате   этого происходит задержка полового развития, недоразвитие вторичных половых признаков, задержка созревания скелета, атрофия мышц, снижение полового влечения, бесплодие. Как правило, чем ниже тестостерон и выше ФСГ и ЛГ, тем тяжелее протекает заболевание. Нарушение сексуальной функции выявляется примерно у 25% мужчин. Гистологически при тестикулярной биопсии обнаруживается гиалиноз и   склероз   семенных   канальцев   с   прорастанием   между   ними соединительной   ткани, отсутствие клеток сперматогенеза. Для этой формы гипогонадизма характерны следующие клинические проявления: 1) гипоплазия яичек, 2)повышение уровня гонадотропинов в крови, 3) снижение уровня тестостерона, 4) олиго- и чаще азооспермия.

2) Гипогонадотропный гипогонадизм

- ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

Врожденные: синдромы Кальмана, Лоренса-Муна-Барде-Бидля, Прадера-Вилли, атаксия  Фридрейха.

Приобретенные: постэнцефалический, посттравматический, опухолевый, при гранулематозных заболеваниях (туберкулез, саркоидоз); при системных заболеваниях : сердечно-сосудистых,    почечных,    эндокринных    (сахарный диабет, гипо- и гипертиреоз), системные заболевания соединительной ткани.

- ГИПОФИЗАРНЫЕ НАРУШЕНИЯ

Врожденные: аплазия, изолированная недостаточность гонадотропинов с преимущественным дефицитом ЛГ или ФСГ, синдром Мэдока.

Приобретенные: травма, опухоль, гипофизэктомия, сосудистая недостаточность.      

Вторичный гипогонадизм      развивается      вследствие      гипоталамо-гипофизарной  дисфункции,  что  выражается  снижением  секреции  ЛГ-РГ  и гонадотропинов.  Конечным проявлением этих изменений является дефицит секреции тестостерона. Причинами   вторичного   гипогонадизма   являются   нарушения врожденного и приобретенного характера. Это синдромы Кальмана, Прадера-Вилли, изолированная  недостаточность  гонадотропинов. 

К  приобретенным факторам следует отнести травмы или опухоли гипофиза, генетический нанизм, заболевания, ведущие    к   гормональному   дисбалансу   (сахарный   диабет, гипотиреоз, тяжелые   соматические   поражения).   Гистологический   анализ семенных канальцев яичка свидетельствует о наличии недифференцированного зародышевого эпителия   с   ранними   сперматогониями    и   недостаточным развитием интерстициальной ткани. Для этого состояния характерны: 1) гипоплазия яичек; 2). понижение уровня гонадотропинов в крови; 3) снижение уровня тестостерона; 4) патозооспермия (олиго-азооспермия).

3) Нормогонадотропный гипогонадизм

Эта форма гипогонадизма до настоящего времени изучена недостаточно. При цитогенетическом анализе хромосомные нарушения не выявляются и пациенты имеют нормальный кариотип - 46,XY. В развитии заболевания играют роль различные осложнения в течение беременности с последующим влиянием на плод или родовая травма. У пациентов с нормогонадотропным гипогонадизмом концентрация ФСГ и ЛГ в крови не изменена, а уровень тестостерона низкий с характерной монотонной его секрецией. У части больных отмечено повышение уровня Е2 в крови, что может быть объяснено повышенной ароматизацией тестостерона на периферии и/или гиперпродукцией эстрогенов клетками канальцев яичка. Для этого состояния характерны нарушения механизма обратной связи и неспособность гонад адекватно отвечать на естественную стимуляцию гонадотропинами. Прогноз в плане сохранения фертильности неблагоприятный.

4) Дискорреляционный гипогонадизм обуслов­лен дисфункцией других эндокринных желез (надпочечники, щитовидная железа, поджелудоч­ная железа), бесконтрольным применением гормональных препаратов, патологией предстатель­ной железы и семенных канальцев, дисфункци­ей органов, принимающих участие в метаболиз­ме стероидных гормонов (печень, почки, кишеч­ник).

                               Алгоритм обследования мужчин при мужском гипогонадизме

 

 

 Форма гипогонадизма

             Гормоны

 

       Терапия

 ФСГ

   ЛГ

     Т

Гипогонадотропный

гипогонадизм

     ↓

    ↓

     ↓

   Т, чХГ, чМГ

Первичная тестикулярная недостаточность

 

     ↑

 

    ↑

 

     ↓

 

           Т

Изолированное поражение герпинативных клеток

 

   ↑ -N

 

    N

 

     N

 

          нет

Нечувствительность к тестостерону

   ↑ -N

   ↑ -N

   ↑ -N

          нет

    

Нарушение функции щитовидной железы

Влияние изменения функционального состояния щитовидной железы на репродуктивную систему хорошо известно, тем более что по данным эпидемиологических исследований, среди населения имеется высокий процент заболевания гипотиреозом. Однако характер взаимоотношений между щитовидной железой и репродуктивной системы мужчин, в отличие от женщин, мало изучен и представляет собой сложную и спорную проблему.

Для адекватного развития и функционирования репродуктивной системы необходимо нормальное содержание тиреотропных гормонов в крови и их периферическое взаимодействие со специфическими рецепторами. Нарушение продукции биологических активных веществ щитовидной железой в организме может проявляться двумя различными состояниями: гипер- и гипотиреозом. Отмечено, что имеется специфичность в характере сочетания гипо- и гиперфункций щитовидной железы с другими эндокринопатиями. Для гипертиреоза типично повышение продукции тиреотропных гормонов (Т3 и Т4) при нормальных или сниженных значениях ТТГ. При этом, как правило, выявляется гиперэстрогения и, в редких случаях, повышение уровня гонадотропинов - ФСГ и ЛГ. За счет интоксикации тиреотропными

« 15 »

гормонами   возможно   поражение   печени   в   виде   развития гепатита или цирроза. Поскольку метаболизм андрогенов осуществляется на уровне органа, то в редких клинических ситуациях наблюдается гипоандрогения. Однако при гипертиреозе функциональные изменения в печени чаще всего имеют обратимый характер. Гипотиреоз - заболевание, обусловленное недостаточной секрецией щитовидной железой тиреотропных гормонов, вследствие чего происходит усиление продукции ТТГ. Этот гормон обладает способностью стимулировать синтез и секрецию ПРЛ, что, возможно, приводит к снижению тестостерона, т.е. к гиперпролактинемии и гипоандрогении.

Изучение гормонального статуса мужчин, состоящих в бесплодном браке, свидетельствует    о высоком   проценте   выявляемости   нарушений   функции щитовидной железы, соответствующий 15-20%. При этом патозооспермия в виде олиго- и астенозооспермии диагностируется в одинаковой степени с частотой, соответствующей в 6-8% и, как правило, только в сочетании с гипоандрогенией. Это позволяет предположить в качестве основной причины развития патозооспермии служит снижение концентрации тестостерона в крови.

 

Гиперпролактинемия

Клинические проявления гиперпролактинемии широко варьируют: от отсутствия каких-либо нарушений, когда заболевание выявляется случайно, до симптомов, включающих репродуктивные, сексуальные, метаболические, эмоционально-личностные изменения или наличия объемного образования в гипоталамо-гипофизарной области. Гиперпролактинемия у мужчин обнаруживается в 0,4-11,0% случаев и в 50-85% ведущим симптомом является ЭД. При этом наиболее частым показателем нарушения фертильности спермы является олигозооспермия, встречающаяся в 3-15%. У таких пациентов выявляется нормальный или низкий уровень гонадотропинов и андрогенная недостаточность. Механизм развития гипогонадизма при этом может быть обусловлен нарушением секреции рилизинг-гормонов и снижением продукции гонадотропинов, что приводит к угнетению сперматогенеза, развитию ЭД и ретроградной эякуляции. Известны случаи, когда гиперпролактинемия обуславливает ЭД независимо от подавляющего, действия пролактина на тестостерон. Стресс, физические нагрузки, гипогликемия, различные лекарственные препараты (гипотензивные, антидепрессанты), хирургические вмешательства и ряд соматических заболеваний могут индуцировать повышение уровня пролактина.

Причины, приводящие к гиперпролактинемии подразделяют на физиологические,  функциональные  (идиопатические),  фармакологические  и патологические. Учитывая, что пролактин - это стрессовый гормон, необходимо во всех случаях его повышения проводить повторное исследование крови для исключения физиологических причин: медицинские манипуляции, физические упражнения, психологический стресс, прием белковой пищи. Так называемая идиопатическая гиперпролактинемия наблюдается у пациентов без каких-либо физиологических и патологических причин и может иметь аутоиммунный характер за счет нарушения синтеза антител к пролактину и лактотрофам. Фармакологические причины гиперпролактинемии обусловлены приемом лекарственных средств, в основном относящихся к группе ингибиторов рецепторов и исчерпывающих запасы дофамина (терален, тизерцин, резерпин), а также антагонистов гистаминовых Н2-рецепторов (циметидин). Патологическими причинами являются опухолевый (микро-, макропролактиномы) или воспалительный процесс (туберкулез, саркоидоз), а также гемодинамические нарушения в гипоталамо-гипофизарных структурах.

 

Гиперэстрогения

Клинические проявления нарушения продукции эстрогенов у мужчин, как и их роль в организме, изучены недостаточны. Во многом это связано с тем, что данное состояние среди других эндокринных заболеваний встречается крайне редко и составляет от 0,5 до 3%.

В мужском организме значительная часть эстрогенов образуется в результате периферической трансформации андрогенов под действием фермента аромотазы и небольшое количество (20-25%) за счет эстрогенопродуцирующей функции клеток Лейдига. По данным проведенных исследований эстрогенорецепторы выявлены в различных структурах организма: в головном мозгу (гипофиз, гипоталамус), яичках (клетки Лейдига и Сертоли), жировой и костной ткани. Эндокринные эффекты эстрогенов основаны на существовании обратной связи с ЛГ, что приводит к снижению его секреции путем подавления частоты и амплитуды синтеза и положительной корреляции с свободным тестостероном и дегидротестостероном. В норме эстрогены оказывают воздействие на формирование развития костей за счет их минерализации и дифференциации хондроцитов, а изменение их продукции обуславливает остеопороз, нарушение липидного обмена, снижение сексуальной активности и развитие ЭД.

Среди причин гиперэстрогении выделяют следующие: функциональные, радиоактивное облучение, гипергонадотропный гипогонадизм и диффузный токсический зоб. Основную группу, более 55%, составляют пациенты с функциональными нарушениями, которые характеризуются нормальным физическим   развитием   без   клинических   симптомов   заболевания,   а   при выполнении компьютерной томографии не удается выявить патологических изменений в головном мозгу, надпочечниках и яичках. Однако известны случаи, представленные в литературе, когда опухолевый процесс в этих органах является причиной гиперэстрогении. Повышение уровня Е2, связанное с воздействием радиационного облучения, обусловлено ятрогенным фактором или профессиональной вредностью. В ряде случаев, гиперэстрогения выявляется у мужчин с первичным гипогонадизмом, аутоиммунной формой токсического зоба и при гиперпролактинемии. Результаты оценки фертильности пациентов, имеющих повышенный уровень Е2, развившийся на фоне воздействия ионизирующего излучения или гипогонадизма, выявляют серьезные нарушения сперматогенеза от олиго- до азооспермии, что не позволяет рассчитывать на применение консервативных и хирургических методов для коррекции данного состояния.

 

Сахарный диабет

В литературе нарушение МРС при сахарном диабете в основном представлено на основе изучения ЭД, поскольку данное заболевание имеет высокую распространенность среди населения, соответствующее более 40-55% и имеющее тенденцию к неуклонному росту.

Несомненно, полиморфизм клинических проявления сахарного диабета на фоне поражения практически всех органов и систем, нарушения углеводного, белкового, липидного обмена, проявляющихся в виде гипергликемии, гиперхолестеринемии, гиперлипидемии, сосудистой ангиопатии, атеросклероза периферических сосудов, артериальной гипертонии и других изменений в организме, не может не влиять на репродуктивную систему, и, в частности, на фертильность. Риск развития нарушения сперматогенеза обусловлен длительностью заболевания, выраженностью метаболических нарушений, неконтролируемостью гликемии и липидемии, тяжестью течения заболевания. Более того, ряд эндокринопатий, имеющих место при сахарном диабете, и, в частности, гипоандрогения, определяемая в 20-25% случаев, играет немаловажную роль в развитии инфертильности. Также известно, что гонадотропная активность инсулина проявляется в изменении количества ЛГ-рецепторов, гормоносекретирующих клеток, активности стероидогенных ферментов. При этом инсулин регулирует и концентрацию ГСПГ.

Несомненно, ухудшение показателей сперматогенеза связано не только с сахарным диабетом, но и с другими сопутствующими заболеваниями, оказывающими отрицательное влияние на МРС и требующими назначения различных лекарственных средств, многие из которых обладают токсическим действием на сперматогенный эпителий. Отсутствие до настоящего времени систематизированных доказательных исследований по изучению состояния фертильности мужчин при сахарном диабете не позволяет представить конкретные данные о тех изменениях, которые наблюдаются в МРС, и, соответственно, разработать единый подход к решению проблемы у данного контингента больных.

 

Дисфункция коры надпочечников

Врожденная дисфункция коры надпочечников - наиболее частая причина вирилизации в раннем детском возрасте. Заболевание генетически обусловлено ферментативным дефектом биосинтеза кортизола, наследуемым по аутосомно-рецессивному   типу   и   проявляется   в   гомозиготном   состоянии.   Частота заболевания высокая и составляет 1:5000 -7000. У девочек данное состояние приводит   к   вирильному   синдрому,   у   мальчиков   -   к   преждевременному половому    развитию.     Патогенез     заболевания     обусловлен    нарушением ферментативных систем, приводящих к снижению уровня глюкокортикоидного гормона     кортизола     и     резкому     повышению     гипофизарного     АКТГ.

Гиперстимуляция АКТГ обуславливает гиперплазию коры надпочечников и усиление продукции гормонов, синтез которых не нарушен (надпочечниковые андрогены). Также существуют различные дефекты ферментативных систем не только кортизола, но и минералокортикоидов, что вызывает андрогенизацию и изменение водно-солевого обмена, артериальную гипертензию и т.д.

Другие заболевания надпочечников, связанные с их новообразованиями, проявляются следующими клиническими синдромами:

1)    синдром Кушинга,  связанный с гиперпродукцией надпочечниковых глюкокортикоидов;

2)    надпочечно-половой синдром, возникающий в результате чрезмерного выделения надпочечниковых андрогенов;

3)    смешанный   симптомокомплекс   Кушинга   (преимущественно   при опухолях коры надпочечников);

4)    феминизирующий синдром, обусловленный увеличением продукции эстрогенных субстанций.  

Вирилизирующая опухоль надпочечников, исходящая из элементов сетчатой зоны, у детей встречается редко. При этом у девочек они выявляются в 5-6 раз, чаще чем у мальчиков. Андростерома обнаруживается у детей в возрасте от 2 до 10 лет. Как правило, опухоль бывает злокачественная, а активность процесса обратно пропорциональна возрасту.

 

Тестостерондефицитные состояния

Андрогенная недостаточность или тестостерондефицитные состояния обусловлены дефицитом тестостерона в организме и могут приводить к генеративной и копулятивной дисфункции мужчин. Среди них различают: 1) нарушение сперматогенной функции (патозооспермия); 2) ЭД; 3) синдром прогрессирующего частичного дефицита андрогенов (мужской климакс).

В общей структуре эндокринных нарушений гипоандрогения является наиболее частой причиной мужской инфертильности и встречается в виде олиго- и астенозооспермии, причем последняя выявляется в 2 раза чаще. Среди эндокринопатий выделяют изолированные и сочетанные формы тестостерондефицитных состояний. Наличие изолированных форм свидетельствует об изменении функции отдельной эндокринной железы, тогда как сочетанная патология позволяет предположить нарушение общих механизмов регуляции ГГТС, что представляет собой трудную задачу при выборе метода лечения в восстановлении репродуктивной функции. В клинической практике андрогенная недостаточность чаще всего сочетается с гиперпролактинемией, гипер- и гипопродукцией гонадотропинов и гипотиреозом.

Нарушение сперматогенной функции, или патозооспермия при тестостерондефицитном состоянии может быть врожденного или приобретенного характера. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что у 20-25% субфертильных мужчин единственным гидрологическим нарушением является снижение тестостерона в крови. Известно, что гематотестикулярный барьер обеспечивает специфическую гормональную среду, необходимую для созревания сперматозоидов. При этом концентрация тестостерона на уровне семенных канальцев во много раз выше, чем в периферической крови. Сперматозоиды, проходящие через сеть канальцев яичка, и собирающиеся в головке эпидидимиса, не способны к оплодотворению. Только за счет транспорта через все отделы придатка яичка сперматозоиды приобретают нормальную структуру и подвижность. Этот процесс длится примерно 10-14 дней. Именно транспорт и созревание сперматозоидов находится под прямым и непрямым воздействием андрогенов. Более того, известна еще одна важная роль тестостерона у мужчин. Введение в организм тестостерона и его аналогов вызывает стимуляцию функции придатка яичка, семявыносяших протоков и простаты, что приводит к увеличению количества сперматозоидов при спонтанной эякуляции. Таким образом, очевидна важная роль тестостерона, оказывающего тестикулярное и посттестикулярное влияние на сперматогенез. Нарушение   сперматогенеза   может   объясняться   изменением   функции рецепторов, расположенных на уровне клеток Сертоли за счет уменьшения количества или изменения их чувствительности к андрогенам. Резистентность периферических клеток-мишеней приводит к снижению уровня внутриклеточного тестостерона в яичках, тем самым нарушая процесс созревания сперматозоидов. Неадекватная функция андрогенорецепторов может развиваться при наличии в них врожденного дефекта к производным тестостерона даже при нормальном его значении в плазме крови. Это приводит к более серьезным нарушениям сперматогенеза и гипогонадизму.

ЭД при андрогенной недостаточности встречается в различных возрастных группах в пределах 6-7%, однако, с возрастом их уровень достоверно увеличивается и после 50 лет соответствует >40%.

Содержание тестостерона в крови и главным образом, его активные фракции существенно влияют на сексуальную функцию, положительно коррелирует с интенсивностью полового влечения и частотой спонтанных ночных эрекций.

Более того, указывается на существование концепции порогового уровня свободного тестостерона в крови для нормальной сексуальной активности с наличием его индивидуальных уровней, ниже которых она снижается. Этот порог находится на нижней границе нормальных значений тестостерона в пределах 10-12нмоль/л. Тестостерон оказывая действие на ЦНС своей свободной фракцией за счет ароматизации в ДГТ и Е2, обеспечивает при этом не только контроль половой функции, но и адаптацию поведенческих реакций, и в частности, агрессивность. Возрастные изменения сексуальной функции мужчин переходного возраста характеризуются следующими основными показателями:

—  увеличением времени достижения нормальной эрекции;

—  снижением пениальной ригидности;

—  быстрой потерей эрекции;

—  анэякуляцией и аноргазмией;

—  увеличением рефрактерного периода;

—  снижением частоты спонтанных ночных эрекций.

Синдром прогрессирующего частичного дефицита андрогенов (мужской климакс). Актуальность проблемы изучения возрастной патологии обусловлена прогрессивным демографическим постарением населения, что связано с быстрым ростом числа лиц старше 60 лет. Во многом этому способствует увеличение продолжительности жизни, снижение заболеваемости и рождаемости.

В геронтологии вопросам физиологического и преждевременного старения уделяется особое внимание. Известно, что на организм человека воздействуют многочисленные факторы внешней и внутренней среды, в том числе генетические, ускоряющие процесс старения. Однако их влияние индивидуально и может проявляться на разных периодах жизни. По данным проведенных исследований, предрасполагающими факторами риска преждевременного старения являются:

—  гиподинамия;

—  длительно   и   часто   повторяющиеся   нервноэмоциональные перенапряжения;

—  нерациональное питание;

—  хронические заболевания;

—  вредные привычки;

—  отягощенная наследственность (в т.ч. короткая продолжительность жизни    родителей).

Применение различных терминов, таких как «кризис среднего возраста мужчин», «мужская менопауза», «мужской климактерий», «андропауза», частичный андрогенный дефицит» для определения возрастного периода мужчин   свидетельствует   об   отсутствии   объективных   и   четких   данных   в понимании данной проблемы. За последнее время вопросам эпидемиологии, диагностики и особенно лечения климактерических расстройств у мужчин уделяется большое внимание, в связи с чем в 1998г. создано международное общество по изучению здоровья мужчин старшего возраста - ISSAM. В 2001 году этим обществом рекомендован термин «ADAM» (androgen decline in the aging male, т.е. возрастное снижение продукции андрогенов). В данное понятие включены следующие состояния: 1) ЭД; 2) психовегетативные нарушения; 3) уменьшение массы тела, снижение силы и объема мышц (саркопения); 4) остеопения и остеопороз; 5) алопеция, атрофия и сухость кожи; 6) увеличение висцерального жира.

Возрастные   изменения   репродуктивной   функции   мужчин   объясняют «старением» ГГТС  при достоверном снижении общего и  свободного тестостерона в         организме. Ведущим или «пусковым» механизмом является первичное поражение яичек за счет количественного уменьшения клеток Лейдига и Сертоли. Отмечено, что симптомокомплекс гипоандрогении в большей степени определяется снижением концентрации в крови свободного тестостерона, содержание которого зависит от уровня ГСПГ, имеющего с возрастом тенденцию к повышению. Одновременно наблюдается нарушение регулирующего влияния гипоталамуса на секрецию ЛГ, что приводит к уменьшению амплитуды его пульсации при сохраненной частоте. Предполагают, что снижение количества поступления в кровь ЛГ-РГ происходит вследствие дефицита клеточной массы гнпоталамических нейронов. Редукция андрогенной насыщенности по мере старения мужчин происходит не только за счет возрастных изменений концентрации тестостерона. Снижается также секреция мелатонина, гормона роста. ДЭА (дегидроэпиандростендиол), ДЭА-С,инсулиноподобного фактора роста-1, а уровень пролактина может увеличиться. При этом концентрация эстрогенов, кортизола практически не изменяется. На фоне таких постепенно развивающихся эндокринопатий происходит возрастное снижение фертильности и половой активности. Однако эти изменения происходят медленно и не всегда имеют выраженный характер. В связи с этим, в отличие от женщин данного возраста, фертильность мужчин сохраняется до глубокой старости.

В настоящее время проведено большое количество исследований, которые свидетельствуют об изменениях, происходящих в МРС в зависимости от возраста. Показано, что объем яичек у пожилых мужчин не отличается от молодых. Это связано с тем, что извитые семенные канальцы не претерпевают существенных количественных изменений. При этом, по мере старения организма, нарастают очаговые нарушения от дистрофии до атрофии сперматогенного эпителия и сертолиевых клеток с гиалинизацией различных отделов яичка. Это приводит к изменению сперматогенеза на всех его стадиях (сперматогоний, сперматоцитов и сперматид), что в конечном итоге проявляется в виде олиго- и тератозооспермии. У мужчин в возрасте 21-50 лет сперматогенная функция существенно не изменяется, а для возрастной групп 55-80 лет выявляется статистически достоверное снижение продукции сперматозоидов на 30%. Однако, такие нарушения сперматогенеза имеют большую вариабельность и во многом индивидуальны.

Размеры и структура клеток Лейдига также подвержены морфофункцноной перестройке. Прежде всего, уменьшается их количество, являющееся одной из главных   причин   возрастной   гипоандрогении.   На   фоне   таких   изменений установлен крайне интересный факт, что с возрастом повышается продукция АСАТ в МРС.

К сожалению, влияние процесса старения мужчин на частоту наступления беременности и состояние здоровья  рожденного  потомства практически не изучено. Следует отметить, что проведение таких исследований затруднено по многим причинам. Одной из них является тот факт, что мужчины определенного возраста, как правило, общаются с сексуальными партнершами аналогичного возраста, и в данном случае нельзя исключить влияния «женских факторов». Анализ литературных данных показал, что частота наступления беременности в большей степени определяется оптимальным репродуктивным здоровьем женщин, который ограничивается 35 годами. При этом увеличение риска наследственных заболеваний не отмечено, или их частота не имеет тенденции к возрастанию в зависимости от возраста.

Достаточно важным направлением в изучении возрастной патологии у мужчин является ЭД, представляющая собой одну из самых частых клинических проявлений. Такие нарушения возникают на фоне нейрогуморальных изменений в организме и преимущественно зависят от развивающейся андрогенной недостаточности, прогрессирующей с возрастом. Поэтому были предложены соответствующие определения - сексуальная андропауза, эндокринная импотенция, показывающие избирательную зависимость сексуальной активности от уровня гормонов (тестостерон, пролактин). Снижение половой функции может иметь как сочетанный характер с гипоандрогенией, так и самостоятельный. Причин для этого достаточно много: системные заболевания (сахарный диабет, атеросклероз, ожирение, гипертоническая болезнь), вредные привычки (употребление никотина), применение лекарственных средств (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, глюкокортикоиды, а- и β-адреноблокаторы).

Возрастная андрогенная недостаточность сопровождается не только гормональными изменениями, но и структурно-функциональными нарушениями в различных органах и тканях, что определяет многообразие клинических симптомов и позволяет их разделить на 3 группы: 1) нейровегетативные - снижение работоспособности, быстрая утомляемость, нарушение сна, лабильность настроения, ухудшение памяти, депрессия, сексуальная дисфункция; 2) соматические - снижение мышечной массы тела, атрофия кожи, анемия, остеопороз, неадекватная функция кишечника, поллакиурия; 3) вазомоторные - гипер- и гипотензия, кардиалгия, тахи- и брадикардия, патологическая потливость, головокружение, гиперемия лица и верхней половины туловища с чувством жара. Сочетание данных симптомов индивидуально   и   зависит   от  многих   факторов:   возраста,   длительности   и степени   выраженности   нарушений,   наличия   сопутствующих заболеваний, неадекватной субъективной оценки пациентом своего состояния.

Наиболее ярко климактерические расстройства проявляются в возрасте 50-60 лет и гораздо реже в 40-50 и старше 80 лет. При этом частота встре­чаемости клинических симптомов следующая: ЭД, уменьшение объема и силы мышц, нейровегетативные нарушения, остеопения и остеопороз.

 

ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ БЕСПЛОДИЕ

В настоящее время известно, что частота иммунологического бесплодия составляет в различных популяциях 5-15%. Иммунологические нарушения фертильности спермы, процессов оплодотворения и раннего эмбриогенеза связывают с наличием специфических антител к гаметам, в частности, к сперматозоидам - АСАТ. Частота их выявления у пациентов, состоящих в бесплодном браке, значительно колеблется и зависит от многих причин, составляя в среднем для мужчин -15%, а для женщин примерно в 2 раза выше - 32%.

АСАТ - это иммуноглобулины класса G, А и М, которые могут присутствовать у одного или у обоих половых партнеров в сыворотке крови и/или различных секретах репродуктивного тракта - в эякуляте, цервикальной слизи, перитонеальной и фолликулярной жидкостях, внутриматочном содержимом и т.д. Степень нарушения фертильности определяется классом АСАТ, количеством их в секретах, плотностью покрытия ими поверхности сперматозоида и местом локализации на нем. В зависимости от этого, механизм влияния АСАТ на репродуктивную функцию проявляется следующим образом:

1.  нарушение    сперматогенеза,    приводящее    к    олиго-, терато- и азооспермии;

2. снижение и/или подавление подвижности сперматозоидов:

- агглютинация в семенной плазме;

- нарушение   миграции  через  цервикальный   канал,   матку   и маточные трубы;

- деструкция сперматозоидов в половых  органах женщины путем активации комплемента.

3. подавление процесса взаимодействия гамет:

- капацитации и АР;

- связывания и пенетрации;

- слияния сперматозоида с оолеммой;

- активации сперматозоида и формирования пронуклеусов.

4. трубно-перитонеальный фактор:

- наличие АСАТ в маточных трубах

- присутствие антител в перитонеальной жидкости;

- нарушение перистальтики маточных труб.

5. отсутствие процесса имплантации эмбриона.

Среди АСАТ различают спермоиммобилизирующие, спермоагглютинирующие и спермолизирующие. С помощью непрямого метода иммунофлуоресценции антител возможно их выявление и определение места локализации на поверхности сперматозоидов. Установлено, что антитела класса IgG в основном прикрепляются к головке и хвосту сперматозоида, IgA - к хвосту, реже к головке. Для IgM более характерна локализация на хвосте. АСАТ, прикрепленные к хвосту сперматозоида, препятствуют его миграции через цервикальную слизь и, в основном, не оказывают существенного влияния на оплодотворение. Напротив, антитела, фиксированные на головке сперматозоида, не нарушают его подвижность, но подавляют пенетрационную способность. У женщин все три класса Ig встречаются с одинаковой частотой, а для мужчин более типично присутствие IgG и IgA.

Существует несколько причин появления АСАТ. В мужской репродуктивной системе сперматозоиды обнаруживаются после того, как сформировалась иммунная толерантность к собственным тканям, в связи с чем они являются как бы чужеродными антигенами для данного организма. Однако огромное количество сертолиевых клеток, выстилающих семявыносящие канальцы, являются хорошей защитой для развивающихся сперматозоидов. Известно, что на уровне этих клеток формируется эффективный гематотестикулярный барьер, препятствущий взаимодействию сперматозоидов с антигенами, лимфоцитами и белками с большим молекулярным весом, такими, как Ig и комплемент. В связи с этим, иммунологическая толерантность яичка обусловлена двумя факторами:

1)гематотестикулярным барьером;

2) иммуносупрессорной активностью клеток Сертоли.

Несмотря на то, что причины формирования АСАТ не известны, существует ряд предрасполагающих факторов, обуславливающих нарушение

гематотестикулярного барьера:

1.    Инфекции гениталий: ИППП, простатит, эпидидимит, орхит.

2.    Травмы и операции: грыжесечение, орхипексия, вазэктомия, вазостомия,  воздействие экстремальных температур.

3.    Анатомические нарушения: паховая грыжа, варикоцеле, криптохирзм, перекрут яичка, обструкция семявыносящих протоков, агенезия v.deferens/

Патогенез развития иммунного ответа к сперматозоидам у женщин изучен в  меньшей  степени,  чем  у  мужчин.   Как  известно, женский  организм  при каждом    половом    контакте    получает    огромное    количество    абсолютно чужеродных половых клеток - сперматозоидов, каждый из которых обладает резко выраженными и многообразными антигенными свойствами. При этом следует учесть, что семенная плазма может оказывать аналогичное воздействие на     репродуктивную     систему    женщины.     На    этом     фоне    происходит изоиммуннзация спермоантигенами и индуцируются системный и локальный иммунный   ответы.   Однако,   как   было   продемонстрировано   в  клинических исследованиях, только в небольшом проценте случаев выявляются АСАТ.

Следует отметить, что фиксация антител на поверхности сперматозоидов не всегда влечет за собой развитие цитотоксического эффекта, так как этот процесс требует участия комплемента или макрофагов. Поскольку семенная плазма содержит ингибиторы комплемента, сперматозоиды сенсибилизированных мужчин в некоторых случаях сохраняют жизнеспособность, несмотря на присутствие АСАТ в эякуляте. Однако при попадании в цервикальную слизь они становятся подверженными повреждающему влиянию комплемента и начинают «испытывать» на себе действие низких уровней комплементарной активности, что в итоге может приводить к лизису клеток. Вместе с тем продвижение сперматозоидов через цервикальную слизь происходит довольно быстро и низкие уровни комплементарной активности могут не оказывать значительного влияния на выживаемость сперматозоидов и их двигательную активность.

У мужчин имеет место корреляция между титрами АСАТ в сыворотке крови и снижением подвижности, повышением агглютинации и нарушением пенетрации сперматозоидами цервикальной слизи. Для женщин такой закономерности не выявлено. Более того, известны случаи наступления беременности при повышенных значениях АСАТ без лечения. Отсутствие влияния антител, циркулирующих в крови, на процесс фертилизации объясняется двумя причинами: 1) они не выявляются; 2) выявляются в половых путях, но в связи с присутствием иммуносупрессивных факторов в семенной плазме и цервикальной слизи, отсутствует или слабо выражен иммунный ответ.

Очевидно, что антиспермальный иммунный ответ является результатом нарушения баланса нормальных протективных механизмов, включающих гематотестикулярный барьер, иммуносупрессорные факторы семенной плазмы у мужчин и супрессорные механизмы иммунорегуляции мужчин и женщин.

В заключение следует отметить, что термин «иммунологическое бесплодие» широко используется в клинической практике, однако вопрос о патологической роли aСАТ в генезе бесплодия до настоящего времени остается спорным.

Иммунологическое обследование следует проводить во всех случаях бесплодия в браке независимо от состояния репродуктивной функции обоих супругов. Особое значение приобретает определение АСАТ при отсутствии каких-либо причин нарушения фертильности, т.е. при бесплодии неясного генеза.

Среди различных методов диагностики иммунологических факторов различают следующие:

I. Исследование общего иммунитета.

А) Лабораторно- диагностические методы.

1.       Определение иммунного статуса.

2.   Определение АСАТ в сыворотке крови мужчин и женщин.

ΙΙ. Исследование локального иммунитета.

А) Лабораторно-диагностические методы.

1.      Микроспермоагглютинации.

2.      Макроспермоагглютинации.

3.      Спермоиммобилизации.

4. Непрямой флуоресценции

5. Проточной цитофлуорометрии (оценка АСАТ и АР).

Б) Биологические методы.

Пробы на совместимость и пенетрационную способность сперматозоидов.

1.                          Проба      Шуварского      (ПКТ).  Определяется  подвижность сперматозоидов в исследуемой шеечной слизи.

2.            Тест     J.Kremer.      Измерение     пенетрационной     способности сперматозоидов в капиллярных трубочках.

3.            Проба    Курцрока    -    Миллера.   Оценивается    проникающая способность сперматозоидов в шеечной слизи.

4.            Проба по Буво и Пальмеру. Перекрестный пенетрационный тест с использованием донорской спермы и цервикальной слизи.

5.            MAP- тест (реакция смешивания иммуноглобулинов).

6.            Тест пенетрации прозрачной зоны яйцеклетки сперматозоидом.
Считается,    что    возможность    сперматозоида   соединяться    с  мембранами лишенных оболочки ооцитов хомяка характеризуется показателями АР и способностью к пенетрации.

7.            Hemizona анализ. Один из методов оценки АР.

8.            Оплодотворение ооцитов     in     vitro.     Тесты     перекрестного оплодотворения с использованием донорских сперматозоидов и зрелых яйцеклеток.

В). Изучение биохимии влагалищной слизи в зависимости от фазы менструального цикла (определение рН, глюкозы, С1- и т.д.).

Проведенные клинические исследования показали несоответствие между результатами определения АСАТ в различных биологических жидкостях. У мужчин, как правило, АСАТ присутствуют одновременно в сыворотке крови и в эякуляте, поэтому рекомендуется проводить исследование в какой- либо одной биологической пробе. Для женщин такой закономерности не выявлено и только в 50 % случаев АСАТ обнаруживают одновременно в сыворотке крови и в цервикальной слизи. В связи с этим, наиболее целесообразно, как это принято в гинекологической практике, тестирование цервикальной слизи.

Следует отметить, что наличие гуморальных антител в сыворотке крови не оказывает влияние на фертильность до тех пор, пока они не появятся в репродуктивной системе. Поэтому определение АСАТ в крови имеет больше теоретическое, чем практическое значение. Наиболее приемлемым и общепринятым методом выявления аутоиммунного ответа к сперматозоидам является обнаружение их на живых сперматозоидах. Известно, что присутствие антител в сперме чаще всего не влияет на количественные и качественные ее характеристики. Однако АСАТ, направленные против антигенов мембран сперматозоидов, оказывают отрицательное воздействие на фертильность спермы, нарушая АР - проникновение сперматозоида через cumulus и/или zona pellucida и взаимодействие сперматозоида с яйцеклеткой. Также имеются сведения, что антитела обладают эмбриотоксическим эффектом.

Таким образом, проблема выявления АСАТ, а также изучение их роли в генезе бесплодия остается актуальной в теоретическом и клиническом аспектах. Нельзя исключить, что образование антител к сперматозоидам является защитной реакцией у мужчин, предотвращающей участие в оплодотворение патологических сперматозоидов. Диагностическая значимость применяемых тестов не позволяет полностью исключить возможность наступления беременности в том случае, если у одного или обоих супругов выявлены АСАТ, поскольку они способны снижать вероятность, но не всегда препятствовать ей. Знание данного факта необходимо учитывать при интерпретации получаемых результатов.

 

 

НОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ   

ПРОСТАТСПЕЦИФИЧЕСКИЙ АНТИГЕН СВОБОДНЫЙ (сПСА  fPSA)

 

Клиническая  значимость ПСА возрастает при определении различных его форм, соотношение которых соответствует виду патологического процесса, протекающего в предстательной железе.

В сыворотке крови ПСА находится в двух формах: свободной и связанной с различными антипротеазами. Большая часть ПСА находится в комплексе с α1-антихимотрипсином и доступна для лабораторного определения. Незначительная часть связана с α2-макроглобулином и недоступна для исследования, так как молекула ПСА находится внутри комплекса. Уровень свободного ПСА меняется в зависимости, как от индивидуальных особенностей организма, так и от вида заболевания предстательной железы. При раке ПЖ в клетках опухоли не только повышается продукция ПСА, но и значительно возрастает синтез  α1-антихимотрипсина, в результате увеличивается количество связанной и снижается содержание свободной фракции ПСА при увеличении общей концентрации ПСА. В результате содержание свободной фракции ПСА при раке ПЖ значительно ниже, чем в норме и при доброкачественном процессе.

Сущность исследования заключается в параллельном определении общего ПСА и свободной фракции ПСА и расчете их соотношения: (сПСА/общий ПСА) х 100%.

Определение свободной фракции ПСА показано при увеличении концентрации общего ПСА в крови. При значениях соотношения ниже 15% требуется проведение ультразвукового исследования и биопсии. Если этот показатель выше 15%, необходимо наблюдение и повторное исследование через 6 месяцев. Период биологической полужизни – 7 часов.

Содержание сПСА в сыворотке крови в норме составляет 15 -20% общего ПСА.

Для исключения ошибок определение общего и свободного ПСА с расчетом их соотношения необходимо проводить одним методом и из одной пробы крови. Последующий мониторинг желательно проводить с использованием того же метода и желательно в той же лаборатории.

 

             

ГЛОБУЛИН, СВЯЗЫВАЮЩИЙ ПОЛОВЫЕ ГОРМОНЫ

(ГСПГ, SEX HORMON-BINDING GLOBULIN, SHBG)

Физиологические состояния, приводящие к изменению уровня ГСПГ в крови

ГСПГ – сывороточный гликопротеин, с высокой специфичностью связывает половые стероиды, включая тестостерон (60%), дигидротестостерон и, в меньшей степени, эстрадиол. За счет связывания ГСПГ регулирует биологическую активность половых гормонов. ГСПГ образуется в печени. Его синтез и секреция регулируются рядом факторов, некоторые из которых  (тиреоиды, эстрогены, стресс, возраст для мужчин, высокие концентрации углеводов) увеличивают, а другие (ожирение, тестостерон, пролактин, гормон роста, менопауза у женщин, прогестерон, глюкокортикоиды) снижают сывороточные уровни.

Уровень ГСПГ на поздних стадиях беременности может быть существенно увеличен. Тестостерон циркулирует преимущественно в виде связанного с ГСПГ, в меньшей степени с альбумином и кортизол-связывающим глобулином. Поскольку вариации содержания белков-переносчиков могут влиять на концентрацию тестостерона в циркуляции, содержание ГСПГ обычно определяют в дополнение к измерению общего тестостерона. Уровень синтеза ГСПГ в печени зависит от половых гормонов: эстрогены увеличивают, а андрогены снижают его продукцию. Поэтому содержание ГСПГ у женщин почти вдвое выше, чем у мужчин. При снижении продукции эстрадиола общее содержание гормона и концентрация свободного гормона в крови снижаются параллельно.

При снижении продукции андрогенов увеличение продукции ГСПГ обуславливает сохранение на постоянном уровне общего тестостерона, хотя концентрация свободного гормона снижается. Поэтому уровень общего тестостерона плазмы может быть парадоксально нормальным при ранних стадиях тестикулярных заболеваний. Введение андрогенов часто сочетается со сниженным уровнем ГСПГ.    Индекс свободного тестостерона (Free androgen index, FAI), рассчитывающийся как отношение общего тестостерона к ГСПГ в %, коррелирует с содержанием биологически доступного свободного тестостерона и применяется в качестве полезного индикатора патологического статуса андрогенов.

« 24 »

После 60 лет содержание ГСПГ растет примерно на 1,2% в год. Соответственно увеличивается количество связанного с ним тестостерона. Таким образом, с возрастом уровень биологически доступного тестостерона снижается в большей степени, чем уровень общего тестостерона. Установлено, что у 50% мужчин в возрасте 50 – 70 лет уровень биодоступного тестостерона ниже нормального уровня гормона для мужчин в возрасте 20 – 40 лет. Но высокая сывороточная концентрация ГСПГ является маркером благоприятного состояния сердечно-сосудистой системы.

Показания к назначению анализа:

У обоих полов:

1. Клинические признаки увеличения или снижения уровня андрогенов при нормальном уровне тестостерона;

2. Облысение;

3. Угревая сыпь;

4. Жирная себорея; 

5. Выявление маркеров инсулинорезистентности.

У женщин:

1. Гирсутизм;

2. Ановуляция;

3. Аменорея;

4. Синдром поликистозных яичников;

5. Прогнозирование развития гестоза (ГСПГ снижен).

У мужчин:

1. Мужской климакс;

2. Хронический простатит;

3. Нарушение потенции;

4. Снижение либидо.


Референсные значения:

ГСПГ  мужчины: 13-71нмоль/л;  

           женщины: 28-112 нмоль/л;

ИСТ (индекс свободного тестостерона - отношение общего тестостерона к ГСПГ)

           мужчины: 14,8-95%

           женщины:0,8-11%

Заболевания и состояния, при которых возможны изменения уровня тестостерона в крови

Повышение уровня ГСПГ: Гиперэстрогения. Конституциональные особенности. Гипертиреоидное состояние. Гепатиты. ВИЧ-инфекция. Ожирение. Возраст (60 лет содержание ГСПГ растет примерно на 1,2% в год).  

Снижение уровня ГСПГ:  Нефротический синдром. Большие коллагенозы. Гиперандрогения. Гипотиреоз. Инсулинорезистентность. Гипотиреоз.  Акромегалия. Болезнь Кушинга. Гиперпролактинемия. Синдром поликистозных яичников. Адреногенитальный синдром. Цирроз печени. Гирсутизм (примерно в 30%).     Acne vulgaris. Недостаточность питания. Мальабсорбция. Состояния, связанные с потерей белка.

 

Лекарственные препараты, оказывающие влияние на уровень ГСПГ в крови

 

              ЗАВЫШЕНИЕ  РЕЗУЛЬТАТА

                    ЗАНИЖЕНИЕ  РЕЗУЛЬТАТА

 АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ

 ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ, СОДЕРЖАЩИЕ ЭСТРОГЕНЫ

 ФЕНИТОИН

 АНДРОГЕНЫ
 ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ

 ДАНАЗОЛ

 ИНСУЛИН
 СТГ

 ТАНАЗОЛОЛ

 ТЕСТОСТЕРОН
 ТИРОКСИН

 ПРОГЕСТЕРОН

 

 

UBC  (URINARY BLADDER CANCER)

 

Диагностическое значение

Определение UBC в моче является высокоспецифичным тестом для ранней диагностик рака мочевого пузыря (специфичность для начальных стадий Т1 и Т2 составляет более 80%). Использование маркера позволяет установить стадию заболевания, выбрать адекватное лечение и провести его мониторинг, а также дает возможность выявить рецидив заболевания задолго до его клинических проявлений.

Исследование на выявление на UBC может быть ложноположительным при гломерулонефрите, инфекциях и травме мочевыводящих путей, вследствие попадания в мочу крови.

Сдавайте анализы постоянно в одной и той же лаборатории – и вашему врачу будут примерно известны Ваши личные показатели нормы и любое отклонение от нормы будет сразу им замечено.